Jul 012017
 

Zusammenfassung Rechtskolumne
Duderstadt, 10.08.2017
Newsletter 07/2017

Wasserfeste Gehilfen zählen zum Leistungsumfang der GKV
(BSG-Urteile vom 26.09.2009, Az. B 3 KR 2/08, B 3 KR 10/08 R und B 3 KR 19/08 R)

Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind und mit dieser sicher umgehen können, können von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) beanspruchen, wenn die Badeprothese zum Behinderungsausgleich erforderlich und individuell geeignet ist, um sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können (Weiterentwicklung zu BSG vom 10.10.1979 – 3 KR 30/79 = SozR 2200 § 182 Nr. 55). Die normale Laufprothese ist beim Aufenthalt in und am Wasser (Schwimmbad, Fluss, See) ungeeignet. Dieser Gebrauchsnachteil wird durch die zusätzliche Ausstattung mit einer Badeprothese kompensiert. Die Badeprothese gleicht praktisch das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im Nassbereich aus, die das
Grundbedürfnis auf möglichst sicheres, gefahrloses Gehen und Stehen gewährleistet. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es am Markt kostengünstigere wasserfeste Kunststoff-Überzüge gibt, die über die vorhandene
Alltagsprothese zu ziehen sind und diese vor Wasserschäden schützen. Dabei handelt es sich nicht um eine in vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative. Die Versorgung muss aber in vollem Umfang gleichwertig zur Alltagsprothese sein.

Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter dient und ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt
das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts. Daneben können Hilfsmittel den Zweck des mittelbaren Behinderungsausgleichs haben, die die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen. In diesem Rahmen ist die gesetzliche
Krankenversicherung allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig.

Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl. § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr. 1 i.V.m. § 5 Nr. 1 und 3
SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende
berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn
es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft.

Weiterhin muss sich ein Versicherter im häuslichen Bereich (Bad, Dusche) nicht auf Badewannenlifter, Duschhocker, Unterarmgehstützen und rutschfeste Matten verweisen lassen, denn der unmittelbare Behinderungsausgleich durch ein Körperersatzstück hat grundsätzlich
Vorrang gegenüber einem nur mittelbaren Ausgleich. Jedoch wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4 und § 12 Abs 1 SGB V).

Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Die Kriterien der Eignung, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit (vgl. § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 33 Abs 1 SGB V) sind also nicht nur für die erstmalige Ausstattung mit einem bestimmten Hilfsmittel maßgeblich, sondern gelten auch für die Ersatzbeschaffung und sind deshalb wie bei dererstmaligen Bewilligung eines Hilfsmittels zu prüfen.

Daraus schließt der Gesetzgeber, dass Versicherte keinen Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel haben, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr). Mehrkosten, die z.B. für eine salzwasserfeste Badeprothese aufkommen würden, sind gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche „Innovationen“ aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183,
188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8). Weswegen ein beinamputierter Versicherter von der Krankenkasse lediglich die Versorgung mit einer süßwasserfesten Badeprothese verlangen kann. Die Mehrkosten einer salzwasserfesten Ausführung hat der Versicherte selbst zu tragen.

– Anspruch auf hochwertige wasserfeste Prothesenpassteile –
Das Sozialgericht München hat die AOK Bayern dazu verurteilt, ihre Versicherte mit einer Badeprothese nach dem aktuellen Stand der Technik auszustatten.

Der 61jährigen fehlt seit 2006 der rechte Oberschenkel. Ihr Arzt verordnete ihr eine wasserfeste Prothese, die sie zum Duschen und für Schwimmbadbesuche nutzen möchte. Obwohl die AOK sie
für Ihren Alltag mit einer hochwertigen Prothese ausgestattet hat, lehnte Sie die Kosten für eine hochwertige Badeprothese mit hydraulischem Kniegelenk (Aqua Knie, Hersteller Fa. Ottobock) ab. Es wurde hingegen nur ein wasserfestes Schalenbein bewilligt, das einem steifen Bein gleichkommt und sich zum Sitzen entriegeln lässt. Das Gericht gab der Klage statt und begründete seine Entscheidung damit, dass bei Prothesenversorgungen für den Nassbereich keine qualitativen Abstriche gemacht werden dürften. Gerade bei feuchtem Untergrund sei die Rutschgefahr besonders groß. Im Übrigen könne die Kasse ihre Versicherte nicht im Alltag hochwertig und
ansonsten minderwertig versorgen.

Stand: 18.07.2013

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